성범죄 경력 조회 동의서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서, 결격사유 조회 동의서

대상자

성 명

한글(또는 한자)

영문(외국인의 경우 기입)

주민등록번호

-

외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호

주 소

전화번호

본인은 충청남도예산교육지원청 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3, 같은 법 시행령 제26조의 3에 따른 아동학대 범죄전력 조회, 교육공무원법 제10조의 3, 교육공무원법 제10조의 4, 교육공무원법 제32조에 따른 행정정보공동이용시스템을 이용한 결격사유 조회에 동의합니다.

년 월 일

동의자

(서명 또는 인)

귀하

유의사항

대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.

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